2018年底參加了一場郝柏瑋老師跟其他幾位職能治療師一起辦的繼續教育課程—「不再害怕談性：職能治療師面對性議題的第一課」，他們利用大量的文字、聲音、圖片，讓我們瞬間大量的接觸各種性資訊，對於「談性」這件事情減敏感，真的是一堂非常了不起的繼續教育課程。
根據AOTA 2008年出版的Occupational Therapy Practice Framework：
Sexual activity as an activity of daily living (ADL). 性行為是一個日常生活活動。
性行為是形塑人類角色的核心。性，是一種心理的狀態、基本的人權，親密關係也是人際關係中很重要的一環。性代表了我們對於自身的感覺、對於性別的認同，以及我們如何與其他人相處、建立關係、表達自我(MacRae, 2013)。
但我們在臨床工作中，談性嗎？在精神科工作，我們時常討論病人「不適切的肢體接觸」，這個議題應該要直接地連結到病人的性驅力(sexual drive)和性行為，但團隊討論的過程中，總是被輕描淡寫地帶過。身體障礙者在性行為過程中遇到的困難，長得不一樣的身體的性吸引力、一個人的自我價值和自信，這些都應該是職能治療師可以透過活動分析和個案中心經驗去介入的議題，但我們總是刻意地忽略。我們真的非常不擅長談論性。
另外，還有一個族群，他們的性需求非常容易被忽略，也是我今天想談的—老年人。性已經夠難介入了，更何況是跟長輩談性？
我們可以肯定的是，生理結構上的老化與退化，一定會影響到老年人的性行為。性行為是一個包含各種感官、動作以及情緒的活動，不論是身體的耐力、關節的僵硬、賀爾蒙的變化，甚至是他們的自我價值感，都會影響到老年人的性行為。
除了生理結構的影響外，這個社會又是怎麼看待老人的性權呢？我們很容易下意識的把老人跟性分離，老人不應該有性慾、老人不需要性生活、老去的身體就不性感了、老人應該要比較保守…這些對於老人的誤解(某種程度上的歧視)，都會影響老人性行為的參與，我們應該時時提醒自己，老人也是sexual being。
另外，老年的LGBTQ+族群，更是在這個議題中需要關注的一群人。老人與我們生長的年代不同，在他們的性別意識形成的時候，這個世界還是相當的狹隘，LGBTQ+族群的老人一定都經歷了許多我們無法體會的痛苦，有研究統計，他們的自殺意念或是自殺率，相對於異性戀者高出許多，也因為長期的壓力，有較高的比例需要服用精神病藥物。社會的壓力也常使他們不敢尋求相關的醫療服務或協助，甚至影響他們的社交活動。
Dr. Schepens Niemiec上課的時候提到，他們家族中有一位同性戀的奶奶，偷偷地參與了一部性別議題紀錄片的拍攝，家人們是在看電視的時候才驚覺，原來奶奶是同性戀。令人難過的是，並不是所有家人都支持奶奶出櫃。隱藏了一輩子的性向，活到七八十歲了還不能被祝福地做自己，真的是很悲傷的一件事啊。
每個人對於性的討論的接受度是不同的，會因為文化背景、生活經驗、個人價值觀等等的因素而有所不同，而我們必須要尊重這一點。在談性的過程中，沒有人應該要感到不舒服、免強自己，即便是治療師在治療的過程中感到不舒服，也不需要責怪自己不專業。同樣的，我們也不應該過度的假設老人不敢談、不想談性。
作為一個臨床工作者，要跟老年人(或是任何人)討論性行為，我們可以先以Ex-PLISSIT模式作為原則。
Permission(允許)：在討論的過程前，徵得對方的同意，觀察對方對於話題的反應，取得雙方在對於性行為的討論上，都感到安心的平衡點。可以用一些比較安全的字眼試探個案的接受度，像是「親密行為」就會比「性行為」或是「做愛」更能讓長輩接受。可以從比較不敏感的生理結構上開啟討論，像是體力耐力、關節疼痛、輔具的使用等等。
Limited Information(有限度的資訊)：如果長輩已經可以稍微地提出自己的困擾，我們也不要太過於積極地丟出大量的資訊，可以提供一些資源、資料，讓他們自己消化，維持繼續討論的空間。
Specific Suggestions(明確的建議)：以上兩種是OT比較容易做到的部分。至於明確的建議(SS)，就需要更多關於性行為詳細的資訊，像是伴侶之間的關係、性行為的細節等等，OT比較少介入，有時也因為沒有受過專業的訓練，無法提供真正有效的建議。但如果你的個案願意跟你談，可以試著用活動分析的角度去幫他排除障礙，給出一些直接的建議。
Intensive Therapy(專業的治療)：這部分，就得由受過相關訓練的專業人員來做了，OT能做的，是提供相關的資源轉介。
除了參考這個模式之外，我覺得最重要的是練習「輕鬆不尷尬」地說出來。比方說，評估的時候，用一樣的語氣詢問「自己穿衣服會遇到困難嗎？」和「最近和伴侶的性行為(親密行為)有遇到問題嗎？」
性在這個世界上，是一個普遍令人感到尷尬且難以介入的項目，不止台灣如此，美國也是。但如果這對於你的病人相當重要，也許我們也可以試著突破自己，為他們的生活帶來一些改變。
最後提供一些老人與性行為的迷思及小知識：
(1) 性行為並不會導致中風，性行為的運動強度與快步行走差不多，可以維持老人的心肺功能健康。
(2) 對老年人來說，伴侶的身體對於他們還是很有性吸引力的。
(3) 老人還是有性生活的，只是頻率、方式與年輕人不一樣。
(4) 雖然有些藥物可以改善性功能，但其實很少老人會服用藥物。
Reference:
Stacey Schepens Niemiec (2019). Sexuality, Intimacy, & relationships. [PowerPoint slides].
(以上參考文獻為Dr. Stacey Schepens Niemiec所開設的USC OT Course: Current Issues in Practice: Adulthood & Aging的上課講義。)
Nancy MacRae (2013). Sexuality and the Role of Occupational Therapy. The American Occupational Therapy Association. Retrieved from: https://www.aota.org/About-Occupational-Therapy/Professionals/RDP/Sexuality.aspx
