關於最近台灣引起社會廣泛討論的思覺失調症患者殺警案，我從一份標題為「又是思覺失調症！」的三立新聞的報導中讀到，「檢方認為，鄭男思覺失調症有多嚴重？難道連犯下殺警案都不自知？」。雖然不清楚辯論過程中的前後文，但我們可以看出，不論是節錄這段對話的記者、或是檢察官，都是站在無法同理體會精神症狀的角度來談論這件事情。
在症狀嚴重干擾的時候，的確會做出自己「不自知」的行為。法律的刑罰的目的，是為了矯正犯罪行為，但精神疾病患者在行為的當下，常常是無法判斷或控制自身行為的，因此，把精神病患關進監獄，無法真正解決這個問題，刑罰對於精神疾患不僅沒有嚇阻作用，這些人的精神健康狀況也無法獲得改善 。
精神疾病
我們可以將精神疾病分成精神病(psychosis)及精神官能症(neurosis)。精神官能症(neurosis)主要表現出的是情緒的症狀，像是躁鬱、憂鬱、焦慮，患者有意識地理解到自己的疾病，無法控制。精神病(psychosis)患者，也就是思覺失調症患者，則是會確實的體驗到一些不尋常的經驗，產生幻覺(hallucination)或妄想(delusion) 。
另外，根據精神疾病診轉準則(DSM-5)，精神病態(psychopathy)與以上兩者都不同，屬於「人格疾患」中的反社會人格疾患(antisocial personality disorder)，並不是精神病。具有反社會人格疾患的人，常有幾項比較明顯的特徵：衝動控制差、對於他人的感受冷漠、自戀、喜歡高風險的活動，且常有物質濫用的情形。而兒童時期的創傷、被忽略、受虐，都可能影響發展出反社會人格疾患。
症狀
思覺失調症患者的症狀分為正性症狀(positive symptoms)和負性症狀(negative symptoms)，如果要簡單的定義，正性症狀像是「過多」的感受(幻覺、妄想)；而負性症狀則像是「過少」的感受(情緒平淡、思考貧乏)。最常見、也比較會造成突發攻擊行為的症狀，大多是幻覺、妄想和被控制感。
幻覺(hallucination)的形式有很多種，最常見的是視幻覺(auditory hallucination)和聽幻覺(visual hallucination)，其中幻聽又較視幻覺常見。
有些人體驗到的視幻覺是模糊的黑影，有些人看到的卻是如同一個真實存的人一樣具體的形體，曾經有病人形容他看到「地板上都是斷手斷腳，我想這些都是從地獄來的鬼。」有些人感受到的幻聽是持續惱人的耳鳴，有些人形容幻聽是「存在在腦海裡的聲音」，有些人會形容自己受到「無線電波干擾」，曾經有病人跟我說，他覺得幻聽很像展覽使用的個人導覽系統。
幻聽的內容也會嚴重的影響患者的情緒跟行為，有些幻覺會24小時不間斷地貶低嘲笑病患、有些甚至會指使他們做出危險的事情。曾經有病人在急性住院的時候，非常害怕的告訴我們「幻聽說我必須從陽台跳下去，不然我媽就會死，我怕我害死我媽，可是我也不敢跳，所以我就自己來急診了。 」因為幻覺會與患者互動、與他們對話，這讓幻覺症狀的辨認變地更加困難。
妄想(delusion)是患者深信不疑的信念，妄想的內容有時候看似很荒謬，但一般人可能無法想像，患者要抵抗自己不合理的想法，有多困難。我們都知道，大腦操控人類一切的情緒、思考、及行為表現，所以，當大腦釋出不合理的訊息的時候，你覺得自己有辦法抵抗嗎？有些妄想其實時當完整，真實到治療者在第一次會談的時候，會無法區辨真假。
至於被控制感，根據病患的描述，他們感受到一股莫名的強大力量在控制自己的身體，迫使他們做出無法抗拒的行為。曾經有病患在入院的時候，雙手嚴重燙傷，他說「有人控制我煮熱水燙自己的手。 」
思覺失調症患者的確會因為幻覺妄想而引發一些自傷或是傷人的攻擊行為，但不是所有的思覺失調症患者都有殺人的風險。在一些研究中提到，比起一般的思覺失調症患者，同時擁有psychopathy人格疾患的思覺失調症患者，與暴力攻擊甚至謀殺，有較高的關係(Engelstad et al., 2019)。這份研究提醒我們，除了不要過度污名化思覺失調症與傷人的連結，也要反思，如何透過察覺psychopathy人格疾患，來降低攻擊事件的發生。
我在一次的精神見習中，跟一位社工到一個中途之家為「剛出獄的精神病患」做藝術治療。她向我解釋，許多遊民都是精神病患者，他們因為無法獨立生活而流落街頭，當然也沒有錢可以接受治療。政府把他們送進監獄，沒有相對應的治療，出獄之後，精神疾病當然沒有改善，只能回到街上，再次因為精神疾病所引發的各種問題回到監獄。
所以我們知道，只把精神病患關進監獄，只會造成更多的問題。那為什麼他們不能像台灣的病患一樣強制接受治療呢？
1980年，美國通過心理健康系統法案(Mental Health System Act of 1980, MHSA)，這個法案提供經費，結合一般的醫療照護、心理健康照護和社會支持服務，支持美國的社區精神醫療系統，算是美國心理衛生政策的一個里程碑。當時那位社工告訴我，MHSA法案在雷根總統簽署了另一項綜合預算法案(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985)之後，幾乎被完全捨棄，他說「因為人們不想用自己的稅金幫這些人付醫療費用」 。
大家應該都聽說過，美國的醫療費用相當昂貴，不像台灣無所不包的全民健保，美國一般的醫療保險，常常不包含心理疾病的治療，或是需要購買較貴的醫療保險，才會涵蓋到心理疾病的範圍。精神病患者，很容易因為支持系統不足，而成為較低社經地位、社會底層的族群，因此他們通常無法支付完整的精神疾病相關的治療，然後持續地落入疾病和被邊緣化的循環之中。
台灣發生的思覺失調症患者殺警事件，是一個悲劇，不論站在任何立場，這都是一個傷心的故事。但將精神疾病患者關進監獄裡、處以死刑，絕對無法杜絕相同的悲劇重演。精神鑑定不是職能治療師的專業、法律更不是，但我們在職能科學的討論中提過，「倡議(advocacy)」是職能治療師可以做，也應該要意識到的工作。透過促進或支持相關的政策，建構出一個更完整的精神衛生安全網。
Reference:
Katharina Nymo Engelstad, Bjørn Rishovd Rund, Bjørn Lau, Anja Vaskinn & Anne-Kari Torgalsbøen (2019). Increased prevalence of psychopathy and childhood trauma in homicide offenders with schizophrenia compared to nonviolent individuals with schizophrenia. Nordic Journal of Psychiatry, 73:8, 501–508.
