「職能」的概念，是讓職能治療與其他醫療專業不同的關鍵。我們之所以不同，是因為我們的專業訓練中，多了對於職能的探討，我也一直相信是對「職能」的重視，讓我們更能夠看見問題的核心。
如果是職能的精神讓職能治療與其他專業不同，我們更該努力在治療中維持這個初衷，不是嗎？但我們真的知道怎麼在治療中應用職能嗎？我們的治療過程，真的符合「職能中心(occupation-centered)」的精神嗎？身為職能治療師，也許有些人曾經跟我有過一樣的困惑或是懷疑。
其實，單純以臨床的操作來看，我覺得我們所接受到的訓練，可以說是大致符合職能治療的邏輯，所以別擔心，我們並沒有偏離核心太遠。但我們需要的，是更加清楚的理論架構，一套完整的脈絡來支持我們的治療模式，我們需要知道我們是誰、我們在做什麼。
We are not fake doctors, we are not fake PT, we are OT. Be an OT, focus on our strengths, focus on the occupation. — by Remy Chu.
這是一堂偏向生理臨床實作課的老師，在上課中提醒我們的一段話，我覺得很有感觸。我想很多時候，我們對於職能治療專業的懷疑，來自於我們不清楚自己的定位。而我們到底是誰，這正是職能科學試著解釋的疑惑。
職能治療最初的起源，是心理疾病的治療，所以在專業發展的最初階段，是相當以職能為中心的治療模式。直到1930年代左右，職能治療逐漸受到醫學模式的影響，逐漸由全人的治療模式，轉向對於生理結構的治療，於是我們逐漸轉向探討神經科學、肌肉動力…等等影響職能的基本要素(component)。
以職能要素為治療目標(component-driven)的手法，現在依舊是主流，因為這是最方便的方式。通常，治療師會選擇在治療室中簡單可及的modalities，設計一些與職能要素有關的活動進行訓練。雖然我們可以利用一些簡單的modalities模擬真正的職能活動，但這樣的模式只能增進這個職能活動所需要的基本要素。然而，增進基本要素的表現，並不能直接改善真正的職能參與(Gray, 1998)。為什麼呢？
首先，因為職能關係到各種複雜系統的交互作用，除了生理結構上的改善，環境、社會等等的外在因子，都會影響職能的表現。「基本要素的改善」跟「職能的參與」的關係，就像學開車一樣，並是學會踩油門跟煞車，就能順利上路了。
另外，「類化(generalization)」很重要：
Client may be learning decontextualized skills that do not easily or readily transfer to his or her daily activities (Gray, 1998). 去情境化的技巧學習，會讓個案無法將所訓練的技巧，順利地轉換到日常生活中。
再者，專注於基本要素的治療過程，會剝奪個案從一個職能活動中，獲得其他的幫助，像是社交、情緒上的支持及滿足。比方說，做菜是一件讓人快樂的事情，但用治療黏土模擬做菜切菜的過程，完全無法帶來相同的療癒感受。
所以，究竟要如何在治療中應用「職能」呢？在Dr. Gray (1998)的文章中，他引用了Trombly(1995)所提出的職能治療原則：
Occupation as ends and occupation as means as two ways we consider occupation or two uses of occupation (1995). 以職能作為治療目標，或者以職能作為治療媒介，是兩種我們思考職能的方式，或者說，是兩種我們使用職能的方式。
Dr. Gray接著更明確的解釋這段敘述。
Occupation as Ends
Occupation is the goal to be learned (Trombly, 1995). 職能作為學習(治療)的目標，這裡的職能是指日常生活功的能表現。也就是說，我們以個案日常生活中想做的事，作為職能治療的目標。
這雖然聽起來非常直觀，但仔細想想，我們真的是這樣做的嗎？通常(根據我過去所受的臨床訓練)，我們所訂定的長期目標會比較與職能相關，而中短期目標，仍會以component為主。例如：長期目標是可以獨立準備晚餐，而短期目標設為提昇注意力或手部精細動作。這會導致的問題，就是我們很容易進一步將訓練的項目，侷限在非常難以類化到烹飪的注意力訓練活動、或手部精細動作操作訓練。
Occupational therapy treatment should be directed toward the ultimate outcome of restoring client’s “occupational lives” (Gray, 1998). 職能治療的最終結果，應該要能直接恢復個案的職能生活。
Occupation as Means
Occupation as means refers to occupation acting as the therapeutic change agent to remediate impaired abilities or capacities (Trombly, 1995). 職能作為介入的手段或媒介，是指在治療過程中，可以治療失能的職能行為。也就是說，我們將「職能」，作為治療的modalities。
「職能」是對一個人來說重要的活動，即便這個職能活動的參與，因為損傷而被限制了，職能依舊是職能。我們將「受限的職能」，作為治療的工具，讓個案在整個治療的過程中，都在參與重要的職能。即便這個職能是受限的，但他還是可以在自己當下的能力所及之內，做自己喜歡做的事情。
也許你會說，病人的component表現真的完全無法參與任何的「職能」，怎麼可能直接訓練職能活動呢？根據Dr, Gray的解釋，我們依舊可以使用重複、結構化的活動(也就是component-centered的活動)，當作參與「職能」活動的準備活動，但重點是，這些活動不能完全取代職能。
分享一下我們到USC Keck Hospital參觀的心得，也許可以讓occupation as means的概念更加明確。美國復健部的治療室，其實跟台灣的治療室差不了多少，與傳聞中的「完全沒有modalities」「完全home setting」不同，一樣有沙包、啞鈴，和一些治療師自製的治療道具。唯一比較明顯的差別是，他們的ADL room很大，而且大部分的治療都是在ADL room進行的，至於modalities則是輔助訓練一些比較嚴重影響功能的components。所以，美國及台灣復健部的差別，其實不在治療室的物理環境，而是治療師本身。
當時，帶我們參觀的OT說，他剛剛做完一個急性期中風的住院病人，訓練他從ADL room的床上下床，走到浴室。「但他現在動作控制和平衡能力這麼差，要怎麼直接訓練下床走路到廁所？」這是我的疑問。「不需要立刻一次走完這一大段路啊，我們先從他做得到的程度開始，慢慢調整我所給的協助量、每次走的距離和輔具，最終可以達到這個目標的。」這就是occupation as means的簡單例子。
我知道這一套在台灣也許不可行，ADL room和modalities的使用比例分配，就跟我們所受到的臨床訓練有很大的衝突。但是對我來說，想把抽象的職能價值應用在臨床實作，occupation as ends, occupation as means是一個讓人非常踏實的思考脈絡。
我知道突破體制很難，不只是健保的體制，那種「一直以來我們都是這麼做的」的框架也很難掙脫，老實說，我自己也是體制下的逃兵。我有時候會感到歉疚，但同時我也只能誠實地為自己的人生做出些取捨。職能治療的職場真的很容易讓人感到迷惘，不論是專業本身的抽象特質，或是現實中不被重視的現況。但我想說的是，我們可以因為年輕而感到困惑，但當我們不該這種困惑持續最終變成絕望。
References:
Julie McLaughlin Gray (1998). Putting Occupation Into Practice: Occupation as Ends, Occupation as Means. The American Journal of Occupational Therapy, 52(5), 354–364.
(以上參考文獻為Dr. Daniel Park所開設的USC OT Course: Advanced Seminar in Occupational Science的課前閱讀資料。)
